愛知県医療ソーシャルワーカー協会は皆様の事を第一に考え、最善最良の方法を一緒に考えていく団体です。

・大阪医療ソーシャルワーカー協会主催「MSWの資格を考える学習会」パネルディスカッション
・第1回 全国医療ソーシャルワーカー協会連絡協議会研究大会報告
・全国医療ソーシャルワーカー協会連絡協議会 発足式記念講演会

○ 経済的問題からＭＳＷの資格制度を考える

厚生労働省は、2005年医療制度改革大綱で高齢化社会のピークの2025年に自然増の医療費　56兆円を7兆円圧縮し49兆円に押さえる目標を打ち出しました。
今、何故ＭＳＷの国家資格を考えなくてはならないかというと一番の大きな理由は、経済問題です。
ＭＳＷが全国に1万人います。ＭＳＷの人件費が一人400万円と換算して約400億円をどこから捻出するかによってＭＳＷがこれからも存続できるかどうかという大きな問題になります。
ＭＳＷの人件費は、公立病院以外の民間病院では医療機関の収入に依存しています。
ＭＳＷは、医療法に位置づけられず必置性ではないため、全部の医療機関にいるわけでなく、また、ＭＳＷを採用するかどうかは経営者の裁量になっています。
公立病院の7割は、低医療費政策で赤字病院が増えてまさに経営危機に陥っています。

多くの医療機関は、経営戦略のためにＭＳＷを雇用し、病床を効率よく回転させることで収入増加を図ろうとしています。そのためにＭＳＷの業務の中心は退院援助中心にならざるを得ません。
国は、経済財政諮問会議の骨太方針の下、借金財政の国家の収支を改善するために毎年、社会保障費を2200億円削減することを決めています。そのために、2年ごとの診療報酬でマイナス改定が行われてきたのです。
これ以上、医療機関の赤字財政がつづけば、利益を生み出せないＭＳＷは、今後リストラや配置転換が始まりかねない状況にあります。

国家財政は、完全に破綻をきたしています。国の借金は、昨年までに827兆円になっています。国民一人650万円の膨大な額になってきました。地方とあわせると1000兆円になっています。
未来の子供たちの借金によって今の人たちは幸せに生きているのです。
医療費も2004年には32兆になっています。それまで1兆円の割りで伸びてきました。
老人の医療費が、2005年には総医療費の3割の11兆になってきました。急激に老人医療費が増加して、老人保健制度が破綻しました。問題は、健康保険や組合健保、国民健康保険等の各医療保険者が老人保健の拠出金6兆円を捻出できなくなったことが最大の原因です。

介護保険が医療費の負担分を担って総医療費や高齢者の医療費の伸びが抑えられました。介護保険が始まった2000年の時は3.6兆円だったのが2005年には6.8兆円の2倍になってきました。老人保健の医療費は介護保険に吸収されましたが、それでも老人保健の財政は保たなくなり、後期高齢者医療制度への変更を余儀なくされました。

2002年はじめて診療報酬がマイナス改定になり、医療機関の経営危機が始まりました。
2006年の大幅なマイナス改定により公立病院も含め病院の多くは深刻な経営危機になりました。
地方の公立病院や民間病院では、労働条件が悪化し多くの医師たちが退職して開業を始めました。

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○ 医療機関の機能分化

厚生労働省の医療費抑制政策により、急性期病床は、平均在院日数が１７日〜２１日で急性期加算されます。一般病床は、治療中心ですが老人保健の高齢者は入院が3ヵ月経過すると包括医療になります。回復期リハビリテーション病棟は、2006年4月から、発症して2ヵ月以内に転院しなければならず、また疾患ごとに入院期間が限定されるようになりました。亜急性期病床は治療、緩和ケア病棟はターミナルケア、療養病床は（医療保険・介護保険）介護療養、特殊疾患療養病床は、重症患者療養となりました。
ＭＳＷの退院援助は、2年の診療報酬の改定ごとに患者の行き先がなくなり退院援助がますます厳しくなってきてストレス度も増えています。

名古屋第二赤十字病院は、807床の急性期病棟で、2006年の新規入院患者数は55.9人で、平均在院日数は12.7日です。ここ5年前から医療制度改革の影響で急激な数字になってきました。
まさに現場は戦場になってきています。医師も看護師も事務も疲弊しています。年間約260億円を売りあげています。正社員を減らし、派遣社員を減らし人件費比率は37％になっています。ものすごい勢いで患者の入退院が激しくなっているかを実感できる数字ではないかと思います。
現場の患者の入退院の延べ患者の増加はＭＳＷの業務を増やしストレスが増大しています。
このままＭＳＷが増えず業務だけが増えていけば、心身ともに疲れはて、いつかは体力、精神力の限界がきて倒れるか、退職するかが近づいています。まさに急性期の現場は、一病棟ＭＳＷ一人の時代がやってきたのです。807床ありますので約20人のＭＳＷが必要な現場ですが、今だに5人でどうやってこの現場をのりきるのか。ＭＳＷがいくら時間外もがんばっても追いつく業務ではないのです。

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○ 現場で求められる資質

今の社会福祉系大学の学生を採用してもある程度の相談にのれるまでに3年から5年はかかります。
社会福祉士の資格があってもなくてもＭＳＷとしては素人同然です。
マイナスからの養成を現場はしなくてならないのです。1000万から1500万円支払って医療機関はＭＳＷを育てなくてはならないのです。こんなＭＳＷの教育の現状ではとてもプロと呼べる養成ではないのです。まさに昔の職人と同じような徒弟制度の教育から永遠に抜け出せないのが今のＭＳＷの養成の現状です。これでは、いつまでも個人の努力でしか一人前にはなれない。先輩がいない医療機関では、まずつぶれて辞めてしまうのではないでしょうか。

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○ 医療機関の現場

社会保障構造改革で医療と福祉は市場化されてきました。(注:競争原理が導入されたという意味で使用、診療報酬・介護報酬が公定価格であり、かつ、国家の政策的な医療・福祉のコントロールという点では正確には準市場化が正しい。)

２０００年以降、介護保険が措置制度から契約社会になったことで医療・福祉の経済的国家保障がなくなり経営努力をしない医療機関は、倒産する時代になってきました。診療報酬の引き下げによって医療機関は経営難になってきたのです。まさに医療も福祉も２極分化しています。患者が集まる医療機関は多忙になり患者が来ない医療機関は経営悪化したため病床を縮小するか倒産するかの時代になりました。　
公立病院は市町村の税収不足で経営危機になってきています。介護保険は、営利企業が参入してきました。介護・福祉の市場化により資本の論理が導入され利益優先の経営方針は、不正を構造的に起こしたコムスン問題が顕在化しました。

医療機関は、在院日数の短縮化により急性期病棟は患者が激増し入退院が激しさを増しています。　
医師・看護師は、早期退院の判断やクリニティカルパスにより早期治療の終結でストレスも増加しています。同時に患者・家族も早期治療・早期退院に対して医療者側に不満や不安があります。
そのため、依頼されるＭＳＷのストレスも増加しています。ＭＳＷは、患者・家族への援助のスピード化により時間に追われています。
ＭＳＷも病院側の立場か患者・家族側の立場かの間に挟まれてストレスは増えています。
このことを社会福祉労働の2面性といいますが、そんなことを教えてくれる先生が社会福祉系大学には少なくなったようです。患者が集まる医療機関は多忙になりベテランＭＳＷの労働条件も悪化しています。毎日、長時間労働で残業が増え体調も悪化していきているのが現実です。

現場のＭＳＷ達は肉体的・精神的ストレスによるうつ病や心身症、その他にも多くの疾患で療養している人が増えています。ＭＳＷの悩みは深刻化し就職して３年以内の離職率が高くなっているといわれています。また３５歳以上のベテランの女性は結婚や子育てで離職率が高い調査結果が出ています。このＭＳＷの世界の年齢構成は非常にいびつです。40歳以上のＭＳＷはほとんど退職しています。ＭＳＷが、長期に続くところは、公立や公的病院か大学病院等で位置付けや経営的に安定しているところなのです。
医療現場には、医療費の自己負担増や在院日数の短縮で洪水のように様々な問題が押し寄せてきます。養成されていない若いＭＳＷ達は問題に対応できずまたマンパワー不足でやる気を失っています。
全く自ら利益を生まないＭＳＷ達は人件費の出所がなく、いずれ体力や気力が衰えて倒れるか退職するか選択を迫られてきます。ＭＳＷの人件費を解決するには、国家資格化によって業務を点数化し自分の人件費を稼げるようにするしかないと思います。

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○ 他職種のＭＳＷ業務への参入

今、医療現場では多くの病院で退院調整看護師が増加しＭＳＷの業務に参入してきました。1994（平成6）年度、済生会山口総合病院に設置されたことが看護師の 全国のモデルになっています。
多くの病院でＭＳＷの業務と競合が起きています。
居宅介護支援専門員（ケアマネジャー）は、ＭＳＷの国家資格ができなくなったことでできた資格です。教育のテキストはＭＳＷの養成に近い内容になっています。

介護保険の相談は看護師、介護福祉士、社会福祉士、その他、ＭＳＷが国家資格化にならなかった代替でできた資格である居宅介護支援専門員が行っています。
医療コーディネーターは、看護師が一定の研修を受ければ協会認定して、がん患者の医療・心理相談に対応しています。これからますます医療の中に取り入れられようとしています。
精神科・心療内科等で医師の指示を受けて、心理的援助を行う臨床心理士・医療心理師の国家資格化の法案が一度、国会で検討されました。今後また法案の提案がされる可能性があります。
今の医療現場では、ＭＳＷに取って代わる様々な職種が増えてきています。このまま国家資格がないままＭＳＷが存在すれば、いずれ他の職種に取って代わられる事態が急速に進行しています。

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○ ＭＳＷ教育の責任

今、医療現場で重要なことはＭＳＷの教育・養成です。ＭＳＷ教育は誰の責任なのか。原則的に今は、個人の責任であろうと思います。ＭＳＷの教育が完備している大学も現場もないのが実情です。
しいて言えば職場の責任かもしれませんが、先輩がいなければ、それも問えません。それを支える教育として、都道府県協会がある訳ですが一人前になるまでの教育はとてもできる状況ではないのです。
社会福祉系大学の責任も大いにありますが、ＭＳＷの教育のカリキュラムがない以上責任を問うことはできません。あくまで社会福祉系大学の自主的な教育であります。
ＭＳＷの教育として（社）日本医療社会事業協会や（社）社会福祉士会の責任もあるでしょう。
本当は国に責任があるのでないかと思いますが、ＭＳＷが国家資格にならない以上、国の責任を問えないわけです。

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○ ＭＳＷ教育の課題

医療機能分化や診療報酬の改定でＭＳＷの業務は、大半が退院援助中心の業務になってきました。ＭＳＷには医師や看護師等と対等に話せる高度な医学知識や医療制度、診療報酬等の教育が必要になっています。診療報酬の改定ごとに医療機能分化は進み病院の機能は大きく変化しています。　また病院の機能の学習が必要になっています。

ＭＳＷの実習は、あくまで個人で任意です。実習を単位にしている大学もありますが医療の現場のＭＳＷ達は忙しく長期の実習は受け入れられない状況があります。
社会福祉系大学も学生を集め健全経営を行うためには、社会福祉士・精神保健福祉士中心のカリキュラムや実習の体制にならざるを得ず、医療福祉論等のＭＳＷに関する講義は無くなっています。
ＭＳＷの教育は、ＭＳＷを志望する個人の自助努力に依っています。
「ＭＳＷイコール社会福祉士プラス研修・認定」といわれていますが、一方で、社会福祉系大学の教授の中には、「大学・大学院での教育は現状では無理」と言う人もいます。また「ＭＳＷの国家資格化は社会福祉系大学の教育の崩壊を招く」という発言もあります。ＭＳＷの国家資格化は社会福祉系大学や大学の先生達のためにするのでなく、現場のＭＳＷや国民のために行うのであり、本末転倒の話であります。

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○ ＭＳＷ教育への提言

厚生労働省は、ＭＳＷの業務指針の業務ができるＭＳＷを望んでいます。そのことが、国のため、引いては国民のためになります。そのためには、業務指針の業務ができるＭＳＷの教育体制の確立が望まれます。また各医療機関や患者・家族が求めるＭＳＷ像の構築を行うことで現場に必要なＭＳＷになることができます。現場が求めるＭＳＷ資質は何が必要かを現場のＭＳＷから提言しないと現場に通用するＭＳＷの教育はできません。
学生や現任者のＭＳＷ実習の確立をしないと臨床のできるＭＳＷになれないと思います。

医療制度改革で現場の業務が日々変化するためには、社会福祉系大学と都道府県協会が連携しながら実習の内容を具体化する時にきていると思います。
ＭＳＷの教育を国家の責任にするためには、ＭＳＷを国家資格化して専門的な大学教育と実習と現場での現任者教育の体制づくりが求められています。

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○ 全国協議会設立

全国協議会設立に向けて愛知県協会は、2005年から資格制度化委員会をつくり検討してきました。2006年度と2007年度に全国協議会の設立と参加について総会決定して２００６年５月に第１回準備会を行いつくば市において８県が集まり趣意書・規約・基本原則の検討をいたしました。12月に第２回準備会を名古屋市で11府県参加して行いました。そして今年の7月14日名古屋市で発足式を行いました。愛知、三重、岐阜医療、広島、岩手、富山の６県が会員として参加して会員1,362名で発足いたしました。そして７県がオブザーバーで参加していただきました。　

全国協議会の活動の目的は、厚労省「ＭＳＷ業務指針」に基づくＭＳＷの専門性を追求していくことです。主な活動の内容は、１）ＭＳＷ資質の問題への対応・各県協会の教育・研修の問題の意見交換・現場に即したＭＳＷの業務の見直し ・ＭＳＷの研修・実習の確立、２）ＭＳＷのマンパワーの問題への対応・労働条件の調査　低賃金　長時間労働・ＭＳＷの国家資格化の可能性の活動・厚労省・国会議員へ働きかけ・関係機関・全国研究大会の開催などです。

発足式のとき京極高宣先生は記念講演で「ＭＳＷの国家資格は何故必要か」について次のように述べられました。１）在宅医療の本格的推進、２）難病・末期ガンの患者及び家族への支援、３）ＭＳＷ従事者の地位と待遇の向上、４）地域包括支援センター等のスタッフ化です
京極高宣先生は、ＭＳＷの国家資格化の形を次のように提案されました。精神保健福祉士と医療福祉士(仮称)の独自科目カリキュラムを比較して提案されています。

	精神保健福祉士	医療福祉士（仮称）
1	精神保健福祉論	医療福祉論
2	精神医学	医学特論(末期ガン・難病・臓器移植等)
3	精神保健学	在宅医療論
4	精神科リハビリテーション学	リハビリテーション医学
5	精神保健福祉援助技術総論	医療福祉援助技術総論
6	精神保健福祉援助各論	医療福祉援助技術各論 (退院計画・地域ケアマネジメント・ ターミナルケアを含む)
7	精神保健福祉援助技術演習	医療福祉援助技術演習
8	精神保健福祉援助技術実習	医療福祉援助技術実習

またＭＳＷ国家資格化への５つのコースも紹介いただきました。
（第１コース）　社会福祉士有資格者がＭＳＷ独自科目を履修してくるケース（通信又は通学）
（第２コース）　精神保健福祉士有資格者がＭＳＷ独自科目を履修してくるケース（通信又は通学）
（第３コース）　看護師等がＭＳＷ独自科目及び共通科目を履修してくるケース（通信又は通学）
（第４コース）　大学等でＭＳＷ独自科目及び共通科目を履修してくるケース（通信又は通学）
（第５コース）　既に医療現場でＭＳＷ実務を３年以上経験してくるケース（短期養成）・・・現任者救済
　資格化への対応として科目別事例を提示して頂きました（図１）。科目別では、SW独自科目、PSW独自科目、MSW独自科目そして共通科目があり、整合性のある現実的な内容であると思います。

(図1)

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○ ＭＳＷの国家資格化厚生省提案

1987年に社会福祉士及び介護福祉士法が成立しました。当時、新たな医療関係職種の資格制度
のあり方に関する検討会が設置され、受験資格は高卒３年以上という厚生省の医療福祉士案がはじめて厚生省からＭＳＷの国家資格として提案されました。1989年には厚生省はＭＳＷの業務を明らかにする目的で「医療ソーシャルワーカー業務指針」を作成しました。
ＭＳＷの国家資格化が一番現実化した時が1990年でした。健康政策局より、医療福祉士仮称案である資格の形が提案されました。「受診・受療援助等を保助看法を解除して診療の補助業務として位置付け、養成課程は社会福祉系４年制大学、学問的基盤は社会福祉科目及び保健・医療科目 」が提案されました。「医師の指示」問題、及び「医療職としての位置づけ」に対して、ＭＳＷは医行為をしないと反対致しました。
また、10年前に精神保健福祉士法が成立した時の附帯決議で、ＭＳＷが一致すれば検討会を開催することの提案がありました。しかし、その後ＭＳＷの協会が希望しないため実現しませんでした。

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○ 2006年社会福祉士実習施設医療機関指定

社会福祉士実習施設に医療機関指定が指定されましたが、あくまで社会福祉士の実習であり、ＭＳＷの実習ではないことを社会援護局は明言しております。ＭＳＷのための実習ではないということです。実習内容から「受診受療援助」が除かれているのはそのためです。
最近は、社会福祉士取得がＭＳＷの採用の条件になっています。しかし、「受診受療援助」ができない社会福祉士をこれからも医療機関が雇用するかどうか疑問です。今は、ＭＳＷと社会福祉士を曖昧にしているから医療機関は社会福祉士をＭＳＷとして雇用しています。ＭＳＷとは誰なのか決まっていなく今は誰がやってもよいのです。いろいろな職種の方々が明日からＭＳＷと名乗りますと言っても誰も止めることができません。
医療現場の状況は、社会福祉系大学やいろんな団体や組織がＭＳＷは社会福祉士といえば言うほど誰がやってもよいといっているようなものなのです。

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○ 厚生労働省健康局　ＭＳＷのための業務指針

厚生労働省健康局の考え方によれば、ＭＳＷと社会福祉士は明確に違う定義です。はっきりいえることは、健康局が作成したＭＳＷの業務指針はＭＳＷのためのものであり、社会福祉士のために作成したのではないことです。業務指針には、受診受療援助がありますが社会福祉士の実習にはないからです。社会福祉士は医行為を行わない。医師の指示は受けないということが医療福祉士の反対の理由でした。しかし、社会福祉士自らがＭＳＷを診療報酬から削除して社会福祉士を診療報酬に明記させたことは、医師の指示関係を社会福祉士は受け入れたということになります。このことは医療福祉士仮称案が提案されたときの最大の反対理由でした。社会福祉士が医行為受け入れたということになれば、医療福祉士仮称案に反対する理由がなくなったということになるではないでしょうか。
そうなると、社会福祉士を医療に位置づける方々の理由は一体何でありましょうか。
社会福祉士の資格を守ることで社会福祉の教育を守り経営的にも学校を守ることが目的となっているのではないでしょうか。しかし、医療現場がＭＳＷに対して求める役割に謙虚に耳を傾ける努力をしないまま社会福祉士の資格で押し切ろうとすれば、自称ＭＳＷも素人同然のＭＳＷ達も医療現場からは居なくなります。それで、いいのでしょうか。

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○ おわりに−ＭＳＷの国家資格の可能性

最後になりますが、ＭＳＷの国家資格化の歴史は、厚生労働省がＭＳＷの国家資格はこれでどうかと提案してきたのをＭＳＷ自身が拒否してきた歴史です。しかし、健康局は一貫してＭＳＷの業務指針を守り続けています。そして、ＭＳＷの業務を行う私達が「国家資格を作ってほしいと」健康局に要望するのを待っています。
医療費抑制による医療崩壊をくいとめる役割をＭＳＷが担い、今こそ業務指針に応えることができるＭＳＷの国家資格をつくる絶好のチャンスがやってきたのです。
京極先生は、「社会福祉士を作った苦労を考えれば、ＰＳＷの国家資格ができたようにＭＳＷの国家資格は、ＭＳＷ自身が望めば作るのは簡単である」と明言されています。
今、ＭＳＷの国家資格を作らなければ、ＭＳＷの業務にいろいろな職種が入り乱れてきて医療制度や医学知識のなく資質の低下した素人同然のＭＳＷ達はいずれ医療の現場から排除される現実がそこに迫っています。現場のＭＳＷが国家資格を求めれば実現できると確信しています。
不安定なＭＳＷの現実を自らの手で共に変えていけますよう、是非とも大阪協会はじめ多くの都道府県協会が全国協議会へ参加していただきますようお願いしたいと思います。

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